医療関係者の方へ

連携の流れ

入院中
  • (1) 対象患者の選定とアセスメント、主治医から連携担当者へ連携導入依頼
    胃・大腸・肺・乳・肝臓・婦人科・前立腺がんが主に対象となります。 (術後(治療開始後)に、紹介元あるいは地域のかかりつけ医、又は近隣の専門病院と連携の可能性がある患者さん等)
  • (2) 「私のカルテ」の説明、同意取得
    主治医・連携担当者より患者さんやご家族に、詳しい説明を行い同意を得ます。
  • (3) 連携医療機関の紹介・決定

    主治医・連携担当者は患者さんやご家族と相談の上、連携医療機関を決定。その後、連携担当者が連携医療機関と情報交換をします。
    かかりつけ医をお持ちでない患者さんの場合、地域のかかりつけ医を紹介することもあります。
    連携先医療機関が決定したら、連携先医療機関へ連携の承諾をとり、施設基準の届け出状況を確認します。

    策定料について
    がん診療連携拠点病院(計画策定病院):入院中または退院日から30日以内
    がん治療連携計画策定料1(750点)算定1回限り算定可
退院
  • 主治医・連携担当者は「私のカルテ」を準備
    • 情報共有書を作成する。
    • 診療情報提供書を作成する。
    • 私のプロフィールは患者さんに記入して頂き、連携担当者も記入をサポートする。
    • 関連スタッフ(受持看護師・外来看護師・薬剤師など)へ「私のカルテ」を使用の患者であることを伝えメッセージの記入を依頼し連携を図る。
外来
  • (4) 「私のカルテ」を患者さんへ渡す
    「私のカルテ」作成後、連携担当者より患者さんへお渡しします。 ※ 外来の連携開始時にお渡しすることが多いです。
  • (5) 連携医療機関へ必要書類を送付 (郵送)

    【必要書類】

    1. 情報共有書
    2. 私のプロフィール
    3. 共同診療計画表(連携パス)
    4. 同意書
    5. 診療情報提供書

    上記の書類は複写を保管。各医療機関の診療録管理規定に則って保管されます。

(6) 連携開始
かかりつけ薬局かかりつけ薬局
かかりつけ薬局かかりつけ歯科医院
患者さんは「私のカルテ」を持って受診します。
がん診療連携拠点病院がん診療連携拠点病院
  • 定期の診察・精密検査
  • 緊急時の対応
  • 診察・検査・治療・投薬内容を随時記入・追加

連携医療機関連携医療機関
  • 日常の診察・検査、治療、投薬
  • 診察・検査・治療・投薬内容を随時記入・追加
● 連携継続 (診察時、医療者が以下のことをおこないます)
  • 患者さん・家族の方から医療者へ伝えたいことなどを確認し対応する。
  • 共同診療計画表の予定に従って診察を行う。

連携医療機関からがん診療連携拠点病院へ情報提供する際は「がん診療連携パス経過報告書」で行います (がん治療連携指導料が発生)。

連携医療機関での定期受診等で、患者さんの状態に変化があった時はがん診療連携拠点病院(計画策定病院)を紹介してください (がん治療連携計画策定料2が発生)。

  • がん診療連携以外のかかりつけ医(医療・介護・福祉サービス)の担当者もご記入をお願いします。