医療関係者の方へ

連携の流れ

入院中
  • (1) 対象患者の選定とアセスメント、主治医から連携担当者へ連携導入依頼
    胃・大腸・肺・乳・肝臓・婦人科・前立腺がんが主に対象となります。 (術後(治療開始後)に、紹介元あるいは地域のかかりつけ医、又は近隣の専門病院と連携の可能性がある患者さん等)
  • (2) 「私のカルテ」の説明、同意取得
    担当者が「私のカルテ」を準備。主治医・連携担当者より患者さんやご家族に、詳しい説明を行い同意を得ます。
  • (3) 連携医療機関の紹介・決定
    主治医・連携担当者は患者さんやご家族と相談の上、連携医療機関を決定。その後、連携担当者が連携医療機関と情報交換をします。
    かかりつけ医をお持ちでない患者さんの場合、地域のかかりつけ医を紹介することもあります。
    連携先医療機関が決定したら、連携先医療機関へ連携の承諾をとり、施設基準の届け出状況を確認します。
    主治医・連携担当者は…
    • 情報共有書を作成する。
    • 診療情報提供書を作成する。
    • 身体図に原発巣、病変部、治療部位などを記入する。
    • 「緊急のときは」に予測される症状、対処法、対応医療施設などを記入する。
    • わたしのプロフィールは患者さんに記入して頂き、連携担当者も記入をサポートする。
    • 関連スタッフ(受持看護師・外来看護師・薬剤師など)へ「私のカルテ」を使用の患者であることを伝えメッセージの記入を依頼し連携を図る。
  • (4) 「私のカルテ」を患者さんへ
    「私のカルテ」作成後、連携担当者より患者さんへお渡しします。 ※ 病理診断の関係で退院時に渡すことが難しい場合は、退院後、初回の外来時に担当者が診察に同席し、主治医にカルテのチェックをしてもらったあとでカルテを渡します。
  • (5) 連携医療機関へ必要書類を送付 (郵送)

    【必要書類】

    1. 情報共有書
    2. 緊急のときはの項目
    3. 共同診療計画表
    4. 同意書
    5. 診療情報提供書

    上記の書類は複写を保管。各医療機関の診療録管理規定に則って保管されます。

退院
拠点病院:入院中または退院日から30日以内
がん治療連携計画策定料1(750点)算定1回限り算定可
外来
(6) 連携開始
かかりつけ薬局かかりつけ薬局
患者さんは「私のカルテ」を持って受診します。
拠点病院拠点病院
  • 定期の診察・精密検査
  • 緊急時の対応
  • 診察・検査・治療・投薬内容を随時記入・追加

連携先医療機関連携先医療機関
  • 日常の診察・検査、治療、投薬
  • 診察・検査・治療・投薬内容を随時記入・追加
● 連携継続 (診察時、医療者が以下のことをおこないます)
  • 患者さん・家族の方から医療者へ伝えたいことなどを確認し対応する。
  • 共同診療計画表の予定に従って診察を行う。
  • 連携パス記入表の継続指示に従って診療を行う。

連携先医療機関から拠点病院へ情報提供する際は「地域連携がん診療経過報告書」で行います (がん治療連携指導料が発生)。

連携先医療機関での定期受診等で、患者さんの状態に変化があった時は拠点病院(計画策定病院)を紹介してください (がん治療連携計画策定料2が発生)。

  • がん診療連携以外のかかりつけ医(医療・介護・福祉サービス)の担当者もご記入をお願いします。