開始前準備：提出資料について

閲覧手続きに必要な書類をご準備いただき、臨床試験支援センターへご提出ください。
基本的には各審査委員会による審査後に手続きを行ってください。

• ①臨床研究における診療録閲覧連絡票（臨研-092-ver.1.5）［Excel 29.8KB］
• ②倫理審査委員会等の承認通知書の写し
  ※特定臨床研究の場合で、本院が協力施設の場合には、病院長許可通知書と読み替えてください。
• ③臨床研究における診療録閲覧確認票（臨研-093-ver.1.4）［Excel 20.6KB］
  ※PIが診療科長の場合は、「診療録管理責任者」の欄は記載不要です。
• ④診療録閲覧に関する誓約書（臨研-095-ver.1.3 ）［Excel 15.1KB］
  ※申請時までに原本の提出が難しい場合、申請時のみPDFで代用可能です。但し、初回閲覧実施時に必ず原本をご提出ください。
  ※閲覧者毎に提出が必要となります。
• ⑤外部担当者の氏名者リスト
  
• ⑥外部担当者所属機関と本院との契約書
  

1試験ごとに閲覧費用が発生します（2021年11月11日～）。
詳細は「臨床研究支援業務一覧（学内限定）」を参照ください。

開始後：各種変更時の対応について

初回申請の内容に変更が生じた場合は、改めて書類の提出が必要となります。

カルテスクリーニングをする場合（同意取得前）

以下の書類をご提出ください。

• カルテスクリーニング実施患者一覧［Excel 12.5KB］

※研究責任者の署名が必要です。
※個人情報を含みますので、必ず研究者から臨床試験支援センターへ直接ご提出ください。