連携の流れ

入院中

(1) 対象患者の選定とアセスメント、主治医から連携担当者へ連携導入依頼

胃・大腸・肺・乳・肝臓・婦人科・前立腺がんが主に対象となります。 (術後(治療開始後)に、紹介元あるいは地域のかかりつけ医、又は近隣の専門病院と連携の可能性がある患者さん等)
(2) ｢私のカルテ｣の説明、同意取得

主治医・連携担当者より患者さんやご家族に、詳しい説明を行い同意を得ます。
(3) 連携医療機関の紹介・決定

主治医・連携担当者は患者さんやご家族と相談の上、連携医療機関を決定。その後、連携担当者が連携医療機関と情報交換をします。
かかりつけ医をお持ちでない患者さんの場合、地域のかかりつけ医を紹介することもあります。
連携先医療機関が決定したら、連携先医療機関へ連携の承諾をとり、施設基準の届け出状況を確認します。

策定料について

がん診療連携拠点病院(計画策定病院)：入院中または退院日から30日以内
がん治療連携計画策定料1(750点)算定1回限り算定可

退院

主治医・連携担当者は「私のカルテ」を準備
- 情報共有書を作成する。
- 診療情報提供書を作成する。
- 私のプロフィールは患者さんに記入して頂き、連携担当者も記入をサポートする。
- 関連スタッフ(受持看護師・外来看護師・薬剤師など)へ｢私のカルテ｣を使用の患者であることを伝えメッセージの記入を依頼し連携を図る。

外来

(6) 連携開始

かかりつけ薬局

かかりつけ歯科医院

がん診療連携拠点病院

連携医療機関

● 連携継続 (診察時、医療者が以下のことをおこないます)

患者さん・家族の方から医療者へ伝えたいことなどを確認し対応する。
共同診療計画表の予定に従って診察を行う。

連携医療機関からがん診療連携拠点病院へ情報提供する際は「がん診療連携パス経過報告書」で行います (がん治療連携指導料が発生)。

連携医療機関での定期受診等で、患者さんの状態に変化があった時はがん診療連携拠点病院(計画策定病院)を紹介してください (がん治療連携計画策定料2が発生)。

がん診療連携以外のかかりつけ医(医療・介護・福祉サービス)の担当者もご記入をお願いします。

私のカルテ